姓 名

班级 

学 号

所在专业

性别

民族

政治面貌

高考成绩

总分：        

所报专业选择

（选择其一）

□   机电技术教育

□   通信工程

□   交通运输  （注在所选专业前打“√”）

联系电话

高考生源所在省份

荣誉奖励（提供复印件）

个

人

情

况

及

自

我

评

价

（含申请目的、个人兴趣、特长、能力及对“卓越计划”的认识等方面的表述）：

                                                签  名：

年     月     日

学院

意见

学院盖章

年     月     日

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